Приложение к Приказу от 16.09.2009 г №№ 14-Л, 121120090138

                                    Заместителю Председателя Правительства,
                                       министру экономического развития
                                        и торговли Республики Марий Эл
                                                  И.Г.Якупову
                              _____________________________________________
                              наименование лицензиата, место его нахождения
                              _____________________________________________
                                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
                                         место его жительства)
                                 Заявление
                 о досрочном прекращении действия лицензии
                    на ________________________________
                        лицензируемый вид деятельности
    Прошу      досрочно      прекратить      действие      лицензии      на
___________________________________________________________________________
                        лицензируемый вид деятельности
___________________________________________________________________________
     номер, дата выдачи, срок действия лицензии, наименование органа,
___________________________________________________________________________
                            выдавшего лицензию
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
    Приложения:
    1. Документ, подтверждающий наличие лицензии от _______________________
N ______________.
    2. Дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии от ____________
N _________, в количестве _______ штук.
    3. Заверенная  Министерством   экономического   развития   и   торговли
Республики  Марий  Эл  копия  документа,  подтверждающего  наличие лицензии
от _______________ N ___________, в количестве _______ штук.
________________________________________________________________________
          наименование должности, фамилия, имя, отчество, подпись
                 уполномоченного представителя лицензиата
"____"_________ 20__ г.                       М. П.
                                (для юридических лиц и индивидуальных
                                   предпринимателей, имеющих печать)