Приложение к Приказу от 16.09.2009 г №№ 14-Л, 121120090138
Заместителю Председателя Правительства,
министру экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
И.Г.Якупову
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на ________________________________
лицензируемый вид деятельности
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
___________________________________________________________________________
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
место его нахождения - для юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
___________________________________________________________________________
личность, - для индивидуального предпринимателя, государственный
___________________________________________________________________________
регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные
___________________________________________________________________________
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
___________________________________________________________________________
в единый государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
___________________________________________________________________________
регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
в налоговом органе
в лице ____________________________________________________________________
наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя
заявителя
действующего на основании _________________________________________________
устава, доверенности, свидетельства о
государственной регистрации лицензиата в качестве
индивидуального предпринимателя
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
___________________________________________________________________________
номер лицензии, дата регистрации, наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию, срок действия лицензии
на _______________________________________________________________________,
лицензируемый вид деятельности
в связи: __________________________________________________________________
реорганизация юридического лица в форме преобразования, изменение
___________________________________________________________________________
его наименования или места его нахождения либо изменение имени
___________________________________________________________________________
или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение адресов
___________________________________________________________________________
мест осуществления юридическим лицом
___________________________________________________________________________
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности,
___________________________________________________________________________
иные предусмотренные федеральным законом случаи
________________________________________________________________________
наименование должности, фамилия, имя, отчество
представителя лицензиата, подпись
"____"_________ 20__ г. М. П.
(для юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, имеющих печать)