Приложение к Распоряжению от 10.04.2009 г № 10

___________________________________________________________________________
(наименование органа МСУ, осуществляющего муниципальный земельный контроль)

АКТ
ПРОВЕРКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

    "___" ____________ 2009 года                              N_____
Время проверки: _____час. _______мин.
Место составления акта: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                  (должность, Ф. И. О лица, составившего акт)
___________________________________________________________________________
   на основании распоряжения главы администрации муниципального образования
"Медведевское городское поселение" N___  от "___" ______________ 200__ года
в присутствии понятых:
1. ________________________________________________________________________
                  (Ф. И. О., адрес места жительства, телефон)
2. ________________________________________________________________________
                  (Ф. И. О., адрес места жительства, телефон)
и в присутствии свидетелей:
___________________________________________________________________________
                  (Ф. И. О., адрес места жительства, телефон)
с участием ________________________________________________________________
                       (Ф. И. О., специалиста, эксперта)
в присутствии:_____________________________________________________________
             (должность, наименование юридического лица, Ф. И. О. законного
         представителя юридического лица, Ф. И. О. физического лица)
проведена  проверка  использования  земельного  участка,  расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________
площадью _____________ кв. м используемого_________________________________
(наименование   юридического   лица  (Ф. И. О. ИП),   руководитель,   ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  банковские реквизиты,  телефоны; Ф. И. О. должностного
лица  или  гражданина,  ИНН,  паспортные  данные,  адрес  места жительства,
телефон)
    Перед   началом   проверки   участвующим  лицам  разъяснены  их  права,
ответственность, а также порядок проведения проверки.
Проверкой установлено:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (описание территории, строений, сооружений, ограждения,
                          межевых знаков и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В данных действиях усматриваются признаки административного правонарушения,
предусмотренного    ч.____  ст._____  Кодекса   Российской   Федерации   об
административных правонарушениях.
  Объяснения лица (физического, представителя юридического, индивидуального
предпринимателя  или его представителя) по результатам проведенной проверки
соблюдения земельного законодательства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С текстом акта ознакомлен                               ______________
                                                          (подпись)
Объяснения и замечания по содержанию акта прилагаются   ______________
                                                          (подпись)
Копию акта получил                                      ______________
                                                          (подпись)
От участников проверки поступили (не поступили) заявления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (содержание заявления)
В ходе проверки производились:_____________________________________________
                               (обмер участка, фото-, видеосъемка и т.п.)
К акту прилагается:________________________________________________________
С актом ознакомлены:

Понятые:	1.	(подпись)	(Ф. И. О.)
	2.	(подпись)	(Ф. И. О.)
Специалист (эксперт)	(подпись)	(Ф. И. О.)
Иные участники проверки	(подпись)	(Ф. И. О.)
Подпись лица, составившего акт	(подпись)	(Ф. И. О.)