ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Лечение: └─┘ амбулаторное └─┘стационарное └─┘ самолечение
Сообщение:┌─┐
└─┘ первичное
┌─┐
└─┘ повторное (дата первичного _________)
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
N амбулаторной карты или истории болезни
Пол: ┌─┐ М ┌─┐ Ж
└─┘ └─┘
Возраст: ________ Вес (кг): ________
Наличие беременности ┌─┐
└─┘
Нарушение функции печени ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ не известно
└─┘ └─┘ └─┘
Нарушение функции почек ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ не известно
└─┘ └─┘ └─┘
Аллергия (указать, на что):
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое название
(ТН)
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/
Суточная доза
| Дата начала
терапии
| Дата обнаружения НПР
| Доза, вызвавшая НПР
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые
пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата начала терапии
| Дата прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
Описание НПР:
| Дата начала НПР:
_____/______/_______
|
Дата разрешения:
_____/______/_______
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ не отменялось
└─┘ └─┘ └─┘
|
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ повторно не назначалось
└─┘ └─┘ └─┘
|
Предпринятые меры: ┌─┐ Отмена сопутствующего лечения
└─┘
┌─┐ Без лечения ┌─┐ Лекарственная терапия
└─┘ └─┘
|
┌─┐ Отмена подозреваемого ЛС ┌─┐ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
└─┘ └─┘
|
┌─┐ Снижение дозы подозреваемого ЛС ┌─┐ Другое, указать ___________________________________________
└─┘ └─┘
|
| |
Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)
|
Исход: ┌─┐ состояние без динамики
┌─┐ выздоровление без последствий └─┘
└─┘ ┌─┐ рождение ребенка с врожденной аномалией
┌─┐ госпитализация и ее продление └─┘
└─┘ ┌─┐ смерть
┌─┐ угроза жизни └─┘
└─┘ ┌─┐ не известно
┌─┐ инвалидность └─┘
└─┘ ┌─┐ другое, указать_________________________________________
└─┘
|
| |
Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС
в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания.
Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней
менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.".
|