Приложение к Закону от 02.12.2008 г № 72-З Лист
Подписной лист
Выборы депутатов Государственного Собрания Республики Марий Эл
"____" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по_________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________, работающего ____________________________
(дата рождения)
___________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является
___________________________________________________________________________
депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения
__________________________________________________________________________,
об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________.
иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________________
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _________Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.