Приложение к Постановлению от 09.04.2008 г № 351 Перечень

Акт технического состояния помещения в жилом доме

    г. Волжск                                    "____"___________ 200__ г.
Настоящий   Акт  составлен   должностным  лицом  Управляющего  жилым  домом
___________________________________________________________________________
        (организация, должность и фамилия, и.о. должностного лица)
в присутствии:
а) _______________________________________________________________________;
                         (фамилия, имя, отчество)
адрес:
___________________________________________________________________________
паспорт:
___________________________________________________________________________
                      (серия, номер, кем и когда выдан)
доверенность:
___________________________________________________________________________
    (реквизиты нотариальной организации, серия, номер, дата оформления)
являющегося   пользователем   (представителем  пользователя)   обследуемого
помещения на праве
___________________________________________________________________________
                (собственности, социального найма, аренды)
б) ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
адрес:
___________________________________________________________________________
паспорт:
___________________________________________________________________________
                      (серия, номер, кем и когда выдан)
доверенность:
___________________________________________________________________________
    (реквизиты нотариальной организации, серия, номер, дата оформления)
являющегося   Заявителем    (представителем   Заявителя)  о  переустройстве
помещения, смежного с обследуемым помещением.
Обследовано помещение площадью _____________________ кв. м в виде
___________________________________________________________________________
                           (квартира, комната и т.д.)
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
Установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (характеристика отделочных покрытий, столярных изделий, оценка их
    состояния; наличие повреждений несущих и ограждающих конструкций,
          их сопряжений; состояние инженерного оборудования.
    Сведения приводятся с их привязкой к конкретным помещениям)
Примечание:
___________________________________________________________________________
          (если в обследуемом помещении произведено переустройство,
                          имеется ли разрешение)
Подписи:               ___________________
                       ___________________
М. П.