Приложение к Решению от 20.12.2006 г № 255 Проект
Заявка на участие в конкурсе физического лица
| 1. Номинация конкурса (указать номер). | |
| 2. Фамилия. | |
| 3. Имя. | |
| 4. Отчество. | |
| 5. Полный домашний адрес участника Конкурса (почтовый индекс, район, населенный пункт, дом, квартира). | |
| 6. Контактный телефон. | |
| 7. Краткое содержание номинации (оригинальной идеи), предлагаемые виды продукции (услуг) и их объемы, а также иные выгоды номинации (оригинальной идеи). Более подробное описание содержания номинации (идеи) составляется в произвольной форме и прикладывается к данной заявке (можно написанное от руки). | |
| 8. Конкретное место реализации номинации (оригинальной идеи). При отсутствии точного адреса приложить к данной заявке карту (выкопировку) с обозначением данного места. | |
| 9. Период времени, за который предполагается реализовать номинацию (не более 1,5 года). | |
| 10. Главные партнеры (участники) реализации номинации (оригинальной идеи) и общее их число. | |
| 11. Сколько создается новых рабочих мест, ед. | |
| 12. Предполагаемая сумма доходов (оплата труда, премии, прибыль, дивиденды и т.п., которые получат все участники реализации предлагаемой оригинальной идеи (номинации) - в расчете на год, тыс. рублей. | |
| 13. Общая сумма выручки от реализации полученных продукции (услуг), тыс. рублей. | |
| 14. Общие расходы, тыс. рублей. | |
| 15. В том числе собственные расходы участника Конкурса, тыс. рублей. | |
| 16. Срок окупаемости идеи (номинации), месяцев. | |
| 17. Возможный экологический ущерб. |
Дата _____________ Личная подпись ______________ Регистрационный N ______