Приложение к Постановлению от 17.01.2014 г № 16

                              В ___________________________________________
                             администрацию городского округа "Город Волжск"
                              _____________________________________________
                                           от гражданина(ки)
                              _____________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                              проживающего(ей) по адресу: _________________
                              _____________________________________________
                              Тел. ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА РИТУАЛЬНЫЕ УСЛУГИ, СВЯЗАННЫЕ
С ПОГРЕБЕНИЕМ МУНИЦИПАЛЬНОГО СЛУЖАЩЕГО АДМИНИСТРАЦИИ
ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ГОРОД ВОЛЖСК"

    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу  возместить  расходы  на  ритуальные  услуги, связанные с погребением
муниципального служащего, проходившего муниципальную службу в _____________
__________________________________________________________________________.
             (администрации городского округа "Город Волжск")
    О себе сообщаю следующую информацию:
    Реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) ________
___________________________________________________________________________
    Денежные средства прошу перечислять в _________________________________
                                 (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
_____________________________________________ N ___________________________
    на мой текущий счет N ___________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в прилагаемых документах, с целью получения возмещения расходов на ритуальные услуги.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. К заявлению прилагаю:
1.______________________________________________________________;
2._____________________________________________________________.

    "____" __________________ 20__ г. __________________________
                                          (подпись заявителя)