Приложение к Приказу от 07.11.2012 г № 136 Требование

Технические требования к изображению подписи гражданина

Изображение подписи гражданина может быть подготовлено в цифровом формате или на бумажном носителе в соответствии с установленными требованиями.
Изображение подписи, представленное в виде файла, должно быть получено путем сканирования подписи на белой бумаге либо получено с использованием цифровой фотокамеры или цифрового планшета.
1.При использовании сканера изображение подписи должно быть отсканировано с разрешением 300 dpi.
2.Изображение подписи должно быть сохранено в формате JPEG или JPEG2000 с разрешением 236 точек по ширине и 118 точек по высоте.
3.Минимальный размер файла с изображением подписи:
3.1.Монохромное изображение подписи 10 Кб.
3.2.Цветное изображение подписи 70 Кб.
4.Максимальный размер:
4.1.Монохромное изображение подписи 50 Кб.
4.2.Цветное изображение подписи 240 Кб.
5.Цветовое пространство - 24-битное цветное пространство RGB или 8-битное монохромное цветовое пространство.
6.Ретушь изображения подписи не допускается.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
НА ЗАМЕНУ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене                
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год)                                       
___________________________________________________________________________

место для
фотографии ---

4. Пол ____________________________________________________________________
5. Место рождения
___________________________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
6. Адрес места жительства (регистрации)
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Адрес фактического пребывания
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
8. Сведения  о гражданстве  (гражданство Российской Федерации,  гражданство
(подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
серия ___________ N ___________________ выдан "____"__________________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
11. Выбранный банк  (из предложенного перечня банков, заключивших договор с
федеральной  уполномоченной  организацией  ОАО  "Универсальная  электронная
карта) ____________________________________________________________________
12. Код отделения выбранного банка
___________________________________________________________________________
13. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
___________________________________________________________________________
14. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
15. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)
___________________________________________________________________________
16.  Наименование  страховой  медицинской организации (из реестра страховых
медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)
___________________________________________________________________________
17.  Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не
более 10 знаков)
___________________________________________________________________________
18.   Сведения   о   наличии   права   гражданина   на   получение  льготы,
предоставляемой  гражданину  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
19. Сведения о представителе гражданина
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации),
телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
подпись представителя
20. Причина замены УЭК: истечение срока действия УЭК/изменение персональной
информации о гражданине, визуально нанесенной на УЭК/добровольное изменение
банка регионального расчетного (банковского) электронного приложения УЭК
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Прошу    заменить   мне   универсальную   электронную   карту   гражданина,
предусмотренную  Федеральным  законом  от 27 июля  2010  года  N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер мобильного телефона
___________________   и/или   на   информирование   по   электронной  почте
согласен(а)/не согласен(на) _______________________________________________
Я проинформирован(а)  и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные,
формируемые  в  информационных  системах  операторов обработки персональных
данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании  универсальной
электронной  карты  и  расчетного  (банковского)  электронного приложения в
выбранном   банке,   обрабатываются  с  целью  предоставления  пользователю
универсальной  электронной  карты  государственных,  муниципальных  и  иных
услуг,   их  учета  в  информационной  системе  федеральной  уполномоченной
организацией   ОАО   "Универсальная  электронная  карта"  и  уполномоченной
организации   Республики   Марий  Эл  по  выпуску,  выдаче  и  обслуживанию
универсальных  электронных  карт  ГБУ  Республики Марий Эл "Информсреда", а
также    персонализации    универсальной    электронной    карты    центром
персонализации,   определенным   в   соответствии   с   Правилами   выпуска
универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  25  апреля  2011 г. N 321 "Об утверждении Правил
выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое  согласие  на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи  6  Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных"  и является  бессрочным  до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной  форме  для  уполномоченной  организации  Республики Марий Эл по
выпуску,   выдаче   и   обслуживанию  универсальных  электронных  карт  ГБУ
Республики  Марий  Эл  "Информсреда"  и представленного по месту оформления
универсальной электронной карты.
С  Правилами  использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и
обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по
следующему адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)
Дата заполнения ________________             ____________________
личная подпись
Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи
Фамилия, имя, (если имеется) отчество сотрудника пункта приема-выдачи
___________________________________________________________________________
Должность сотрудника пункта приема-выдачи
___________________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема-выдачи ____________________
Номер заявления _____________________________
М. П.
_______________________________________
подпись сотрудника пункта приема-выдачи

--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 14-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".