Приложение к Приказу от 18.09.2012 г № 291-ОД
Министру
государственного имущества
Республики Марий Эл
Хайрулловой Н.А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на приобретение права собственности на земельный участок
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
___________________________________________________________________________
______________________________________________________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
(место регистрации физического лица)
___________________________________________________________________________
Телефон заявителя(ей) _____________________________________________________
ИНН ___________________________________ e-mail:____________________________
Прошу(сим) предоставить в собственность за плату земельный участок общей
площадью __________ кв. м, кадастровый номер _____________________________.
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры: ________________
___________________________________________________________________________
1.2. Категория земельного участка ________________________________________,
разрешенное использование _________________________________________________
Заявитель: _________________/____________________/
(Ф.И.О.) подпись
Согласие на обработку своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
Фамилия Имя Отчество
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
________________________ ________________ выдан ___________________________
Документ, удостоверяющий Номер документа Дата выдачи
личность
__________________________________________________________________________,
Орган, выдавший документ
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю свое бессрочное согласие Министерству
государственного имущества Республики Марий Эл (адрес: РМЭ, г. Йошкар-Ола,
наб. Брюгге, д. 3) на обработку моих персональных данных и персональных
данных представляемого по __________________________ (доверенности, решения
суда) от __________________ (ненужное зачеркнуть), включающих фамилию, имя,
отчество, год, месяц, дату и место рождения, пол, данные документа,
удостоверяющего личность, ИНН, адрес регистрации и фактического проживания,
гражданство и семейное положение, контактные телефоны, неавтоматизированным
и автоматизированным (с помощью ПЭВМ и специальных программных продуктов)
способом, а также посредством их получения из иного государственного
органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации, в
целях предоставления государственной услуги, обеспечения соблюдения законов
и иных нормативно-правовых актов Российской Федерации и Республики Марий
Эл, обеспечения необходимых условий для оформления земельного участка в
собственность. Данное согласие может быть мною отозвано в любое время
путем направления письменного обращения.
Заявитель: ___________________________
(Подпись)
Приложения: документы, предусмотренные пунктом 2.6 административного
регламента.
Заявитель _________________/_____________________________________/
подпись (Ф.И.О. гражданина)
"____" ______________ 20__ г.