Приложение к Приказу от 18.09.2012 г № 291-ОД
Министерство государственного
имущества Республики Марий Эл
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в аренду земельного участка для целей,
не связанных со строительством
Заявитель: _______________________________________________________________,
наименование юридического лица
свидетельство о государственной регистрации N ______ от "___" __________ г.
Местонахождение Заявителя ________________________________________________,
_____________________________________________ ИНН ________________________,
ОКОНХ _______________; ОКПО ___________________; телефоны (факс) Заявителя:
___________________________________________________________________________
e-mail: ___________________________________________________________________
Прошу предоставить в аренду на срок ____________________ земельный участок,
находящийся в собственности Республики Марий Эл:
местонахождение земельного участка: Республика Марий Эл, __________________
__________________________________________________________________________,
площадь _________________ кв. м, кадастровый номер _______________________,
категория земель: земли _________________________________, вид разрешенного
использования: ___________________________________________________________,
вид фактического использования ___________________________________________,
ограничения на использование и обременения земельного участка: ____________
______________________________________________(далее - земельный участок).
На земельном участке ________________________________ объекты недвижимости,
(отсутствуют, присутствуют)
находящиеся в собственности иных лиц.
Согласие на обработку своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
Статус и Фамилия Имя Отчество представителя
Адрес Заявителя ___________________________________________________________
________________________ ________________ выдан ___________________________
Документ, удостоверяющий Номер документа Дата выдачи
личность
___________________________________________________________________________
Орган, выдавший документ
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю свое бессрочное согласие Министерству
государственного имущества Республики Марий Эл (адрес: РМЭ, г. Йошкар-Ола,
наб. Брюгге, д. 3) на обработку моих персональных данных, включающих
фамилию, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность,
контактные телефоны, неавтоматизированным и автоматизированным (с помощью
ПЭВМ и специальных программных продуктов) способом, а также посредством
их получения из иного государственного органа, органа местного
самоуправления и подведомственной им организации в целях предоставления
государственной услуги, обеспечения соблюдения законов и иных нормативно-
правовых актов Российской Федерации и Республики Марий Эл, обеспечения
необходимых условий для оформления земельного участка в аренду
_________________________. Данное согласие может быть мною отозвано в любое
время путем направления письменного обращения.
Заявитель:______________________________________
(подпись)
Приложения: документы, предусмотренные пунктом 2.2.1 административного
регламента.
Заявитель: _________________________________________/____________________
должность представителя подпись (Ф.И.О.)
юридического лица
М. П. "____" ______________ 20__ г.