Приложение к Приказу от 09.04.2012 г № 231

                                Руководителю отдела (управления) социальной
                                        защиты населения и труда в
                                ___________________________________________
                                        наименование района (города)
                                гр-на(ки) _________________________________
                                          (Ф.И.О. гражданина(ки) полностью)
                                __________________________________________,
                                проживающего(ей) __________________________
                                          (регистрация по месту жительства)
                                тел.
                                Паспорт серии N ________ выдан ____________
                                СНИЛС _____________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меры социальной поддержки как __________________________
___________________________________________________________________________
ранее проживающего(ей) по адресу __________________________________________
через   кредитное   учреждение   (банк)/отделение  почтовой  связи  (нужное
подчеркнуть)
Сведения о кредитном учреждении _________________ филиал __________________
Счет N ____________________________________________________________________
Обо всех изменениях обязуюсь сообщить.
Я уведомлен(а) о том, что отделом (управлением) социальной защиты населения
и труда в ___________________________ принято решение о выплате компенсации
"_____" _________________ 20___ г. Подпись ____________________