Приложение к Приказу от 26.03.2012 г №№ 191, 120820120044 Информация

Бланк заявления

N заявления ____________________      Руководителю Отдела (Управления)
Дата получения _________________      социальной защиты населения и труда
                                      в ____________________________ районе
                                      (городе) Республики Марий Эл

Заявление

    Я, ___________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О. полностью)
прошу  предоставить  моей семье (мне) субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в денежной форме по адресу:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________
Тип жилого помещения: _____________________________________________________
                                    (дом, квартира)
Правовые основания владения и пользования жилым помещением ________________
___________________________________________________________________________

Состав семьи (указываются данные о всех членах семьи,
зарегистрированных по данному адресу)

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Наименование источника дохода (заработная плата, пенсия, пособие, компенсация и т.д.)	Наличие права на меры соцподдержки по оплате ЖКУ (категория льготополучателя)
1.

Задолженность  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отсутствует/
имеется (нужное подчеркнуть).
Рассрочка  погашения долга по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,
основание: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Виды жилищно-коммунальных услуг, которыми пользуется моя семья:

N п/п	Виды жилищно-коммунальных услуг

Я предупрежден, что представление неполных или заведомо недостоверных сведений может являться условием для отказа, приостановления или прекращения предоставления субсидии.
Я обязуюсь в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой утрату права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства моего и членов моей семьи, материального положения моего и членов моей семьи), представить отделу (управлению) социальной защиты населения и труда в _________________________ районе (городе) документы, подтверждающие такие события.
Я обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить отделу (управлению) социальной защиты населения и труда в _________________________ районе документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения субсидии.
Субсидию прошу перечислять по следующим реквизитам:
Банк, номер лицевого счета_____________________________________________
Отделение федеральной почтовой связи___________________________________

    Подпись: _____________/ _________________________/ Дата ___________
                                 (Ф.И.О.)