Приложение к Приказу от 15.03.2012 г №№ 107, 120320120021

                                       Министру культуры, печати и по делам
                                       национальностей  Республики Марий Эл
                                       ____________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                       от (для физических лиц)
                                       ____________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                       ____________________________________
                                               (место регистрации)
                                       от (для юридических лиц)
                                       ____________________________________
                                      (полное или сокращенное наименование)
                                       ОГРН _______________________________
                                       ИНН ________________________________
                                       ____________________________________
                                                       (адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ
ЗЕМЛЕУСТРОИТЕЛЬНЫХ, ЗЕМЛЯНЫХ, СТРОИТЕЛЬНЫХ, МЕЛИОРАТИВНЫХ,
ХОЗЯЙСТВЕННЫХ И ИНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО
НАСЛЕДИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ И ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО
НАСЛЕДИЯ МЕСТНОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗНАЧЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННОГО
ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ ЛИБО НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ИЛИ
ЧАСТИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА, В ПРЕДЕЛАХ КОТОРЫХ РАСПОЛАГАЕТСЯ
ВЫЯВЛЕННЫЙ ОБЪЕКТ АРХЕОЛОГИЧЕСКОГО НАСЛЕДИЯ

    Прошу  согласовать  проектирование  и  проведение   землеустроительных,
земляных,  строительных,  мелиоративных,  хозяйственных  и  иных  работ  на
территории  объекта  культурного  наследия, выявленного объекта культурного
наследия  либо  на земельном участке или водном объекте, в пределах которых
располагается   объект    археологического   наследия,   выявленный  объект
археологического наследия (нужное подчеркнуть).
Объект культурного наследия располагается по адресу:
__________________________________________________________________________.
Наименование  проектной  организации,  которая  выполнила  документацию  на
проведение работ, ее местонахождение:
__________________________________________________________________________.
Наименование  юридического  лица   (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)
физического   лица),   проводившего   государственную   историко-культурную
экспертизу:
__________________________________________________________________________.
Номер   и  дата  приказа  Министерства  культуры  Российской  Федерации  об
аттестации в качестве эксперта:
__________________________________________________________________________.
Контактная информация:
Адрес:____________________________________________________________________;
Телефон: _________________________________.
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата
Подпись