Приложение к Указу от 14.03.2012 г № 22 Сведение
Анкетные сведения кандидата на соискание государственной молодежной премии республики марий эл в области литературы, культуры и искусства имени олыка ипая
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя _____________________________ Отчество _____________________________
3. Дата, месяц, год рождения ______________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
(село, деревня, город, район, область, республика)
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания
___________________________________________________________________________
и полученная специальность)
6. Должность, место работы (при наличии) __________________________________
___________________________________________________________________________
7. Основные достижения автора _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты
присуждения) ______________________________________________________________
(указываются при их наличии)
9. Семейное положение _____________________________________________________
(перечислить членов семьи с указанием возраста)
10. Домашний адрес (по месту регистрации) _________________________________
11. Контактный телефон ____________________________________________________
12. Паспортные данные _____________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
13. Номер страхового свидетельства ________________________________________
14. ИНН ___________________________________________________________________
"____" _____________ 20____ год
(дата заполнения)
Соискатель ___________________/_____________________/
(подпись) (ф.и.о.)
Руководитель организации, выдвигающей произведение (работу) на соискание
Государственной молодежной премии
___________________/_____________________/
(подпись) <*> (ф.и.о.)
--------------------------------
<*> Заверяется гербовой печатью.