Приложение к Постановлению от 20.01.2012 г № 58
В управление образования администрации
городского округа "Город Йошкар-Ола"
424000, Республика Марий Эл,
г. Йошкар-Ола, ул. Комсомольская, 134
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________________________ Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:______________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о
профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________
(подпись, дата)