N п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес, телефон | Номер удостоверения, подтверждающего право на меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда | Дата выдачи удостоверения, подтверждающего право на меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда | Подпись лица, награжденного государственной наградой Республики Марий Эл | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |