Приложение к Постановлению от 21.11.2011 г № 373 Заявление

В уполномоченную организацию
Республики Марий Эл по выпуску,
выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт

ЗАЯВЛЕНИЕ о блокировке универсальной электронной карты

    Я, нижеподписавшийся _______________________________________________
                              (фамилия, имя и (если имеется) отчество)
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
                          (дата, месяц, год рождения)
паспорт ____________________ _______________ , выданный _________________
              (серия)            (номер)
________________________________________________________________________,
                          (кем и когда выдан)
прошу заблокировать выданную мне   универсальную   электронную   карту  с
номером ____________________________ в связи с __________________________
              (номер карты)
________________________________________________________________________,
                             (указать причину)
"__" _____________ 20__ г.                     __________________________
                                                        (подпись)
              Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя и (если имеется) отчество __________________________________
_________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Дата приема заявления ____________________________