Приложение к Постановлению от 21.11.2011 г № 373 Заявление

В уполномоченную организацию
Республики Марий Эл по выпуску,
выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения универсальной электронной карты

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________
                              (фамилия, имя и (если имеется) отчество)
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
                          (дата, месяц, год рождения)
паспорт ____________________ _______________ , выданный _________________
              (серия)            (номер)
________________________________________________________________________,
                          (кем и когда выдан)
отказываюсь   от   получения   изготовленной   на   мое имя универсальной
электронной карты с номером ____________________________________________.
                                          (номер карты)
"__" _____________ 20__ г.                     __________________________
                                                        (подпись)
              Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя и (если имеется) отчество __________________________________
_________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Дата приема заявления ____________________________