Приложение к Закону от 27.10.2011 г № 55-З Лист
Подписной лист выборы депутатов государственного собрания республики марий эл
"____"___________________ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по __________________________________________________ гражданина Российской
(наименование или номер избирательного округа)
Федерации ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________, работающего ________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая
___________________________, проживающего _________________________________
должность или род занятий)
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ____________Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.