Приложение к Решению от 28.09.2011 г № 169
АНКЕТА РЕЗЕРВА УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ |
|
1. Фамилия ____________________________________________________________ Имя ___________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________ 2. Изменение Ф. И. О.:_________________________________________________ (если изменяли, то укажите их, а также когда, где ___________________________________________________________________________ и по какой причине) 3. Гражданство: _______________________________________________________ (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) 4. Паспорт или документ, его заменяющий: ______________________________ (номер, серия, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________
| 5. Дата рождения: | ||||||||
| число | месяц | год |
6. Место рождения:_____________________________________________________ 7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания): индекс_________________________________________________________________ область _____________________________ район ___________________________ населенный пункт ______________________________________________________ (город, село, поселок и др.) улица _________________________ дом _____ корп. ________ квартира _____ 8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail): __________________________________________________________________
┌────┐ ┌────┐ ┌────┐ положение: (замужем)(не замужем) (вдова) (разведена) | холоствдовецразведен |
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)
┌───┐ | нет |
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения |
11. Национальность: ___________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)12.Какими языками владеете:
12.1.Родной язык: ________________________________________________________
12.2.Языки народов Российской Федерации: _________________________________
12.3.Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык | Степень владения | ||
| владею свободно | читаю и могу объясняться | читаю и перевожу со словарем | |
13.Навыки работы с компьютером:
| Вид программного обеспечения | Степень владения | Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать | ||
| владею свободно | имею общее представление | не работал | ||
| Текстовые редакторы | ||||
| Электронные таблицы | ||||
| Правовые базы данных | ||||
| Специальные программные продукты | ||||
| Операционные системы |
14.Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
_________________________________________________________________________
15.Сведения об образовании:
| Формальные характеристики полученного образования | Последовательность получения образования | ||
| первое | второе | третье | |
| Даты начала и окончания обучения | начало окончание ___________ ___________ (месяц, год) (месяц, год) | начало окончание ___________ ___________ (месяц, год) (месяц, год) | начало окончание ___________ ___________ (месяц, год) (месяц, год) |
| Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура) | |||
| Форма обучения (очная, вечерняя, заочная) | |||
| Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения) | |||
| Факультет | |||
| Специальность по диплому | |||
| Специализация | |||
| Тема работы (диплома, диссертации) | |||
| Код профиля образования |
Если есть:
Ученое звание __________________________________________________________
Ученая степень _________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях)
________________________________________________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях)
________________________________________________________________________
--------------------------------
<**> Код профиля образования:
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный 2 - экономический 6 - естественно-научный 3 - юридический 7 - военный 4 - управленческий
16.Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные характеристики повышения квалификации | Последовательность обучения | ||
| I | II | III | |
| Даты начала и окончания обучения | начало окончание ___________ ___________ (месяц, год) (месяц, год) | начало окончание ___________ ___________ (месяц, год) (месяц, год) | начало окончание ___________ ___________ (месяц, год) (месяц, год) |
| Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка) | |||
| Название организации, учебного заведения | |||
| Место проведения программы (страна, город) | |||
| Тема программы | |||
| Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение) |
17.Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы пребывания | Населенный пункт | Название организации | Ваш статус в организации | ||
| Руководитель | Член руководящего органа | Член организации | |||
18. Место работы в настоящее время: ___________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
____________________________________________________ с ____________ г.
18.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется
согласно Приложению N 1).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг,
воинское звание, специальное звание:
_______________________________________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что _________________________________
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы,
службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________25.Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента
| Фамилия, имя, отчество | Название организации и должность | Контактные телефоны |
26.Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно | отрицательно |
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров муниципального образования "Советский муниципальный район".
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Дата заполнения "____"_____________ 20___ г. Личная подпись _______________ --------------------------------
<*> Анкета заполняется собственноручно и машинописным способом с использованием компьютерной техники.