Приложение к Приказу от 15.06.2011 г № 135
Руководителю Департамента экологической
безопасности, природопользования и защиты
населения Республики Марий Эл
В.Н.Карпову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых,
геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр, содержащих месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, участках недр местного значения, а также участках
недр местного значения, используемых для целей строительства и
эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей
полезных ископаемых
От ________________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности)
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, представляющего субъект
предпринимательской деятельности)
выполнившего работы по геологическому изучению недр в соответствии с
лицензией на право пользования недрами серия______ номер__________ вид_____
лицензии, зарегистрированной "_____" _________ 20____ г.
Юридический адрес _________________________________________________________
(полный адрес)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
(полный адрес)
Контактный телефон ________________________________________________________
Прошу провести государственную экспертизу документов и материалов _________
___________________________________________________________________________
(по подсчету запасов полезных ископаемых либо по технико-экономическому
обоснованию разведочных
___________________________________________________________________________
и (или) эксплуатационных кондиций для подсчета запасов полезных ископаемых
в недрах
___________________________________________________________________________
либо по геологической информации об участке недр, намеченном для
строительства и эксплуатации
__________________________________________________________________________.
подземного сооружения, не связанного с разработкой месторождения
полезного ископаемого)
Прилагаются следующие документы и материалы, необходимые для проведения
государственной экспертизы <*>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Документы и материалы прилагаются в соответствии с пунктом 2.5.2
настоящего Регламента.
Прилагаемые документы и материалы представлены в четырех экземплярах на
бумажном носителе и в одном экземпляре - на электронном носителе.
Документ, подтверждающий внесение платы за проведение экспертизы.
Ф. И. О., должность и подпись Заявителя
Дата, печать (при наличии)