Приложение к Постановлению от 26.07.2005 г № 112/574
Дополнительные выборы депутата Государственного Собрания
Республики Марий Эл четвертого созыва
"____" ___________ 200__ года
РЕЕСТР
ВЫДАЧИ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СОБРАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА
________________________________ одномандатный избирательный округ N____
(название избирательного округа)
________________________________________________________ территориальная
(наименование территориальной избирательной комиссии)
избирательная комиссия
Республика Марий Эл
________________________________________________________________________
Лист N____ Всего листов____
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
избирателя |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Номер
избирательного
участка |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Номер
открепительного
удостоверения |
Дата
выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя или
его
представителя о
получении
открепительного
удостоверения |
Подпись члена
территориальной
избирательной
комиссии о
выдаче
открепительного
удостоверения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель территориальной избирательной комиссии ________________
_______
МП (подпись)
Секретарь территориальной избирательной комиссии ________________
_______
(подпись)