Приложение к Приказу от 08.04.2011 г № 115 Административный регламент

                  _________________________________________________________
                  (наименование организации, в которую подается заявление)
                  _________________________________________________________
              (Ф. И. О. полностью, статус (мать, отец, опекун (попечитель))
                            _______________________________________________
                 адрес по месту жительства (на основании записи в паспорте)
                            _______________________________________________
                                      (адрес по месту пребывания)
                            _______________________________________________
                                      (адрес фактического проживания)
                            Паспорт: серия _____________ N ________________
                            Кем выдан _____________________________________
                            Дата выдачи ___________________________________
                            Телефон _______________________________________
                                                (заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить _______________________________________________________
                                     (вид пособия)
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
    Пособие прошу перечислять______________________________________________
                             (через отделение федеральной почтовой связи,
___________________________________________________________________________
               через кредитное учреждение - нужное записать)
Номер счета _______________________________________________________________
                (для лиц, получающих пособие через кредитное учреждение)
______________                                            _______________
   (дата)                                                    (подпись)
    Выражаю  свое  согласие   (несогласие)  на  обработку  и  использование
персональных  данных  при  учете  и  предоставлении ежемесячного пособия по
уходу за ребенком.
    Обо  всех  обстоятельствах,  влияющих  на  предоставление  ежемесячного
пособия  по  уходу  за  ребенком  (утрата  права на его получение, выезд за
пределы  Республики  Марий  Эл  на  постоянное место  жительства), обязуюсь
письменно  известить  орган социальной защиты населения в течение месяца со
дня наступления соответствующего обстоятельства.
______________                                            _______________
   (дата)                                                    (подпись)