Приложение к Приказу от 08.04.2011 г № 115

                                       ____________________________________
                                       (наименование организации, в которую
                                       ____________________________________
                                             подается заявление)
                                       ____________________________________
                                       (Ф.И.О. (последнее - при его наличии)
                                               полностью, статус)
                                       ____________________________________
                                       адрес по месту жительства
                                       ____________________________________
                                       (на основании записи в паспорте)
                                       ____________________________________
                                       адрес по месту пребывания
                                       ____________________________________
                                       адрес фактического проживания
                                       ____________________________________
Паспорт: серия ____________________ N________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________
Телефон     _____________________________________
(заявителя)

                                 Заявление
                  о предоставлении государственной услуги
    Прошу назначить _______________________________________________________
                                (название пособия)
__________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислять ________________________________________________.
                              через почту, через банк (нужное записать)
Номер счета _______________________________________________________________
                       (для лиц, получающих пособие через банк)
_____________ ____________________
  (дата)           (подпись)
    Выражаю  свое  согласие   (несогласие)  на  обработку  и  использование
персональных данных при учете, назначении и выплате единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.