N
п/п
| Наименование
| Значение
|
Информация о предприятии (организации)
|
1.
| Наименование предприятия
(организации)
| ________________________________
________________________________
(полное наименование)
|
| | | ________________________________
________________________________
(сокращенное наименование)
|
| | Почтовый адрес
| ________________________________
________________________________
|
| | | |
| | Электронный адрес
| E-mail:__________________________
|
| | ИНН/КПП
| __________________/_____________
|
| | Руководитель организации
| ________________________________
(должность)
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
|
| | Уполномоченный на решение
задач в области ГОЧС
| ________________________________
(должность)
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________
(телефон)
|
| | Телефон/факс
| Руководитель____________________
Приемная_______________________
Факс____________________________
|
| | | |
| | Вид деятельности
(характер производства,
вид выпускаемой продукции
или оказываемых услуг)
| ________________________________
________________________________
________________________________
|
2.
| Наименование перевозимого
опасного вещества
| ________________________________
|
| | Класс и подкласс опасного
груза
| _______________, ______________
|
| | Марка транспортного
средства
| ________________________________
Регистрационный N ______________
|
| | Количество транспортных
средств в колонне
| _______________________________
|
| | Количество опасного
вещества:
всего:
в одном транспортном
средстве:
|
________________________________
________________________________
|
| | | |
| | Код экстремальных мер
| ________________________________
|
3.
| Наличие на предприятии (организации) разрешительных
документов:
|
| | свидетельство о допуске
транспортных средств к
перевозке опасных грузов
| N ___________
от "_____" ___________ 20__ г.
|
| | свидетельство
о подготовке водителей
транспортных средств,
осуществляющих перевозки
опасных грузов
| N ___________
от "_____" ___________ 20__ г.
|
| | маршрут перевозки с
отметкой органа
внутренних дел о
разрешении
транспортировки опасных
грузов
| ________________________________
________________________________
Согласован "___" ________ 20___ г.
|
| | аварийная карточка
системы информации об
опасности
| N ___________
от "_____" ___________ 20__ г.
|
| | план действий в аварийной
ситуации
| Утвержден "____"_________ 20___ г.
|
| | специальная инструкция
(при перевозке "особо
опасных грузов")
| Утверждена "____" ________ 20___
г.
|
| | договор на перевозку
опасных грузов или
разового заказа
| N ___________
от "_____" ___________ 20__ г.
|
| | паспорт на автоцистерну
(при перевозке жидких
опасных грузов)
| ________________________________
________________________________
|
| | договор страхования
ответственности за
причинение вреда жизни,
здоровью или имуществу
третьих лиц и окружающей
среде
| ________________________________
________________________________
(страховая организация)
договор N _____________________
от "_____"________________ 20__ г.
|
| | план действий по
предупреждению и
ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера
|
Утвержден "____" _________ 20__ г.
|
| | приказ о создании
объектового звена
| N_____ от "_____" ________ 20__ г.
|
| | приказ о создании
комиссии
по предупреждению и
ликвидации чрезвычайных
ситуаций и обеспечению
пожарной безопасности
| N_____ от "_____" ________ 20__ г.
Председатель КЧС________________
________________________________
Количество членов КЧС _______ чел.
|
| | приказ о создании
нештатных
аварийно-спасательных
формирований
| N_____ от "_____" ________ 20__ г.
|
| | приказ об организации
обучения персонала
| N_____ от "_____"_________ 20__ г.
|
| | приказ о создании
материальных и финансовых
резервов
| N_____ от "____" _________ 20__ г.
Финансовый резерв ________ рублей
|
| | паспорт безопасности
опасного объекта (при
необходимости)
| Утвержден "_____"_________ 20__ г.
Согласован в Главном управлении
МЧС России по Республике Марий Эл
"_____" ____________20__ г.
|
| | план по предупреждению и
ликвидации аварийных
разливов нефти и
нефтепродуктов (при
необходимости)
| Утвержден "_____" ________ 20__ г.
Введен в действие приказом N _____
от "_____" _______________ 20__ г.
|