Приложение к Постановлению от 09.06.2005 г № 1385 Акт
Акт проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт __________________ "___" ____________ 200__ г.
Комиссия в составе: ______________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________, проживающего в кв. N ____ дома N ____
по ул. __________________________, и установила следующее.
1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________
состоит из ___ комнат, общей площадью _____ кв. м, жилой площадью
_____ кв. м, комнаты _____________________ на _____ этаже в _____
(изолированные, смежные)
этажном доме,
дом _____________________________________________________________,
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
комнаты ____________________________, квартира ___________________
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство жилого помещения: _________________________
(водопровод, канализация, горячая
__________________________________________________________________
вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
3. Наниматель жилого помещения, собственник жилого помещения
(не нужное зачеркнуть): __________________________________________
(ф.и.о.)
__________________________________________________________________
4. На данной жилой площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Число,
месяц,
год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
зарегистрирован
в данном жилом
помещении |
Место
работы,
должность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение комиссии ______________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________
___________________________
Подпись заявителя __________________________________