Приложение к Административный регламент от 27.07.2010 г № 244

                                                                    Образец
                         (для юридических лиц - на бланке юридического лица
                         с указанием адреса, реквизитов, даты и исх. N)
                         Министру культуры, печати и по делам
                         национальностей Республики Марий Эл
                         __________________________________________________
                                           (Ф.И.О.)
                         от (для физических лиц) __________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                         паспорт серии _______ N __________________________
                         __________________________________________________
                                     (кем и когда выдан)
                         __________________________________________________
                                     (место регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оформить  охранное обязательство по объекту культурного наследия
__________________________________________________________________________,
                (наименование объекта культурного наследия)
расположенному по адресу _________________________________________________,
                         (адрес расположения объекта культурного наследия)
находящемуся в собственности (пользовании) ________________________________
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
                      наименование юридического лица)
на основании ______________________________________________________________
                      (наименование правоустанавливающего документа)
и используемому __________________________________________________________.
              (указать характер использования объекта культурного наследия)
Контактная информация: ____________________________________________________
К заявлению прилагаются:
(указать   прилагаемые  документы  и  количество  экземпляров  и  листов  в
экземпляре).
Руководитель организации, индивидуальный
предприниматель, физическое лицо  _____________________________
                                     (подпись, расшифровка)
"__"__________ 20___ г. (указать дату - физическому лицу)