Приложение к Приказу от 23.03.2010 г №№ 76, 1207201003339 Форма

Форма заявления

                                        Руководителю отдела (управления)
                                        социальной защиты населения и труда
                                        в__________________________________
                                          (наименование органа социальной
                                                  защиты РМЭ)
                                        Ф.И.О._____________________________
                                        ___________________________________
                                        проживающего(ей) по  адресу:_______
                                        ___________________________________
                                        (индекс, район (город), улица, дом,
                                        ___________________________________
                                                корпус, квартира)
                                        Паспорт: серия _____ N ____________
                                        выдан______________________________
                                                 (кем и когда выдан)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  возмещать  расходы  в  размере  50  процентов на оплату услуг за
пользование  радио, использования абонентской линии связи и базового объема
местных  телефонных  соединений  независимо  от выбранного тарифного плана,
через  кредитное  учреждение  (банк) / отделение федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
Банковские реквизиты:
___________________________________________________________________________
      (заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)
Дата: "____"____________ 20__ г.            Подпись:_________________