Приложение к Приказу от 13.01.2010 г №№ 5, 120720100253 Форма

Форма заявления

                                  Руководителю Отдела (Управления)
                                  социальной защиты населения и труда
                                  _________________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                  Ф.И.О. __________________________________
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                    (индекс, район (город), улица, дом,
                                  _________________________________________
                                               корпус, квартира)
                                  Паспорт: серия ________ N _______________
                                  выдан ___________________________________
                                             (кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  возместить  расходы  в  размере  100 процентов на оплату проезда
(туда и обратно)  один  раз  в год  железнодорожным  транспортом  и (или) в
размере  50 процентов на оплату проезда водным, воздушным или междугородным
автомобильным транспортом через кредитное учреждение, отделение федеральной
почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)
    Дата: "___" ________ 20__ г.                Подпись: ________________