Приложение к Решению от 30.12.2009 г № 33-V

    _______________________________________________________________________
             (наименование органа либо наименование должности,
    _______________________________________________________________________
                     инициалы и фамилия руководителя)
    от_____________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
              (наименование органа, из которого он уволился)
    _______________________________________________________________________
    Домашний адрес:________________________________________________________
    N контактного телефона:___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Решением Собрания депутатов муниципального образования
"Медведевский муниципальный район" ________________________________________
прошу назначить мне, замещавшему должность _______________________________,
ежемесячную доплату к трудовой пенсии.
    При  замещении  должностей  муниципальной  службы  и  иных  должностей,
указанных  в пункте 15 Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячной
доплаты  к трудовой пенсии лицам, замещающим должность главы муниципального
образования,  выборную  или  иную  муниципальную  должность  муниципального
образования "___________________ муниципальный район", на постоянной основе
обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в  орган,  осуществляющий
пенсионное обеспечение.
Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
                (Сбербанк России, коммерческий банк и др.,
N _________________ на мой текущий счет N ____________________
    К заявлению приложены:
    1) копия распоряжения (приказа) о прекращении полномочий;
    2) копия трудовой книжки;
    3) документы,  подтверждающие  замещение должности главы муниципального
образования,  выборной  или  иной  муниципальной  должности  на  постоянной
основе.
    "____" _______________ _____ г. _________________________
                                      (подпись заявителя)
    Заявление зарегистрировано:
    "____" _____________ 200__ г. _______________________________________
                                  (подпись, инициалы, фамилия и должность
                       работника, уполномоченного регистрировать заявления)