Приложение к Закону от 24.10.2012 г № 54-З Лист
Подписной лист голосования по отзыву главы республики марий эл
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Главы Республики Марий Эл
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) <1>| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению отзыва:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению отзыва, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей
указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву N ___________--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.