Приложение к Приказу от 12.10.2012 г № 109

                                  ЗАПРОС
      (заявление об исполнении запроса социально-правового характера)
     для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии
                    (нужное подчеркнуть) по документам
       _____________________________________________________________
                  (наименование государственного архива)

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование юридического лица, запрашивающего архивную информацию
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица, о котором запрашивается архивная информация (в случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации)
3.	Тема запроса
4.	Хронологические рамки запрашиваемой информации (период с ____________________ (число, месяц, год) по _________________________) (число, месяц, год)
5.	Дополнительные сведения для исполнения запроса
6.	Почтовый и/или электронный адрес заявителя

_________________________ 20__ г.     Подпись _________________
  (Дата заполнения запроса)                   (подпись заявителя)

--------------------------------
<*> Например:
трудовой стаж в организации (указать полное название организации на период работы), занимаемая должность (должности) в структурном подразделении организации;
размер заработной платы в организации (указать полное название организации на период работы), занимаемая должность (должности) в структурном подразделении организации;
награждение государственной (ведомственной) награды (орден, медаль, почетное звание, нагрудный знак, грамота и т.д.), дата награждения.
<**> Например:
о стаже работы (службы), заработной плате - название, ведомственная подчиненность организации, номер воинской части, время работы (службы), в качестве кого работали (служили);
о награждении государственными и ведомственными наградами - название награды, дата награждения, решением какого органа произведено, место работы (службы) в период награждения, название организации, представившей к награде, ее ведомственная подчиненность;
об образовании - название и адрес учебного заведения, факультет, даты поступления и окончания учебы;
о рождении, браке, расторжении брака, установлении отцовства, усыновлении, смерти - сведения о месте и времени регистрации рождения, брака, расторжения брака, смерти, а также фамилии, имена, отчества родителей (для справки о рождении);
о пенсии, социальных льготах - сведения об органе, который назначил пенсию, социальные льготы, даты их назначения;
иные сведения, позволяющие осуществить поиск документов, необходимых для исполнения запроса.