Приложение к Приказу от 18.09.2012 г № 291-ОД

                                                 Министру
                                                 государственного имущества
                                                 Республики Марий Эл
                                                 Хайрулловой Н.А.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         на приобретение права собственности на земельный участок
От ________________________________________________________________________
           (полное наименование, организационно-правовая форма,
                  сведения о государственной регистрации)
______________________________________________________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
                          (местонахождение юридического лица)
Телефон заявителя(ей) _____________________________________________________
Иные сведения о заявителе _________________________________________________
                    (Р/С, ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)
e-mail: ___________________________________________________________________
    Прошу(сим)  предоставить  в  собственность  за плату  земельный участок
общей площадью ________ кв. м, кадастровый номер _________________________.
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры: ________________
___________________________________________________________________________
1.2. Категория земельного участка ________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________.

              Согласие на обработку своих персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                           Фамилия Имя Отчество
___________________________________________________________________________
                            Адрес Заявителя
________________________ _______________ выдан ____________________________
Документ, удостоверяющий Номер документа            Дата выдачи
      личность
___________________________________________________________________________
                         Орган, выдавший документ
в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О   персональных   данных"   даю  свое  бессрочное  согласие  Министерству
государственного  имущества Республики Марий Эл (адрес: РМЭ, г. Йошкар-Ола,
наб.  Брюгге,  д.  3)  на обработку моих персональных данных и персональных
данных  представляемого  по ______________________________(по доверенности,
решению суда) от __________ (ненужное зачеркнуть), включающих фамилию, имя,
отчество,  год,  месяц,  дату  и  место  рождения,  пол,  данные документа,
удостоверяющего личность, ИНН, адрес регистрации и фактического проживания,
гражданство и семейное положение, контактные телефоны, неавтоматизированным
и  автоматизированным  (с помощью ПЭВМ и специальных программных продуктов)
способом,  а  также  посредством  их  получения  из  иного государственного
органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации, в
целях предоставления государственной услуги, обеспечения соблюдения законов
и  иных  нормативно-правовых актов  Российской Федерации и Республики Марий
Эл,  обеспечения  необходимых  условий  для оформления земельного участка в
собственность. Данное согласие может быть мною отозвано в любое время путем
направления письменного обращения.
Заявитель:___________________________
                 (Подпись)
Приложения:   документы,   предусмотренные  пунктом  2.6  административного
регламента.
Заявитель   _________________/_____________________________________/
                  подпись            (Ф.И.О. гражданина)
                             "____" ______________ 20__ г.