Приложение к Приказу от 18.09.2012 г № 291-ОД
Министерство государственного
имущества Республики Марий Эл
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в аренду земельного участка для целей,
не связанных со строительством
Заявитель: ___________________________________________________________,
Ф.И.О. гражданина
свидетельство о государственной регистрации N_______ от "___" __________ г.
Адрес регистрации Заявителя ______________________________________________,
_____________________________________ ИНН ________________________________.
Телефон Заявителя: _______________ (сот.), ________ (дом.), ________ (раб.)
e-mail: ___________________________________________________________________
Прошу предоставить в аренду на срок _____________________________ земельный
участок, находящийся в собственности Республики Марий Эл:
местонахождение земельного участка: Республика Марий Эл, __________________
___________________________________________________________________________
площадь ______________ кв. м, кадастровый номер __________________________,
категория земель: земли _________________________________, вид разрешенного
использования: ___________________________________________________________,
вид фактического использования ____________________________________________
ограничения на использование и обременения земельного участка: ____________
______________________________________________ (далее - земельный участок).
На земельном участке ____________________ объекты недвижимости, находящиеся
(отсутствуют, присутствуют)
в собственности иных лиц.
Согласие на обработку своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
Фамилия Имя Отчество
Адрес Заявителя ___________________________________________________________
________________________ ________________ выдан ___________________________
Документ, удостоверяющий Номер документа Дата выдачи
личность
__________________________________________________________________________,
Орган, выдавший документ
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю свое бессрочное согласие Министерству
государственного имущества Республики Марий Эл (адрес: РМЭ, г. Йошкар-Ола,
наб. Брюгге, д. 3) на обработку моих персональных данных и персональных
данных представляемого по ___________________________________ от __________
(ненужное зачеркнуть), включающих фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату
и место рождения, пол, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН,
адрес регистрации и фактического проживания, гражданство и семейное
положение, контактные телефоны, неавтоматизированным и автоматизированным
(с помощью ПЭВМ и специальных программных продуктов) способом, а также
посредством их получения из иного государственного органа, органа местного
самоуправления и подведомственной им организации, в целях предоставления
государственной услуги, обеспечения соблюдения законов и иных нормативно-
правовых актов Российской Федерации и Республики Марий Эл, обеспечения
необходимых условий для оформления земельного участка в аренду. Данное
согласие может быть мною отозвано в любое время путем направления
письменного обращения.
Заявитель:______________________________________
(подпись)
Приложения: документы, предусмотренные пунктом 2.7.1 административного
регламента.
Заявитель: _________________/_____________________________________/
подпись (Ф.И.О. гражданина)
"____" ______________ 20__ г.