Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 51

В Государственную инспекцию гостехнадзора по ______________________________
наименование района, города
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
наименование владельца (арендатора), адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для организаций Российской Федерации, физического лица Российской Федерации
(при наличии):

ОГРН

ИНН/КПП   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ /

─┘/  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
указать суть просьбы (зарегистрировать, выдать талон (допуск) на
___________________________________________________________________________
эксплуатацию аттракциона, снять с учета)
___________________________________________________________________________
указывается наименование аттракциона, марка
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные об аттракционе:
Наименование (вид) ________________________________________________________
Заводской номер аттракциона ____________________ Год изготовления _________
Паспорт (формуляр) на аттракцион серия _______ N _____ кем выдан __________
____________________________________________________________________, когда
___________________________________________________________________________
Местонахождение аттракциона _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес)
Оформление доверяется провести ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,
когда выдан)
подпись руки которого ________________________________________ удостоверяем
Руководитель ________________________________________________
М. П.
"___"___________ 201__ г.
Документы принял "___"___________ 201__ г.       ______________
подпись
Отметка главного государственного инженера-инспектора о принятом решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Свидетельство о регистрации аттракциона серия РМЭ N ____________
Сданы:  2. Талон (допуск) серия АА N __________________
Главный государственный инженер-инспектор по ______________________________
_________________ ______________________ "___"___________ 201__ г.
подпись            Ф.И.О.
Подпись заявителя в получении _________________ "___"___________ 201__ г.