Приложение к Приказу от 26.03.2012 г № 190 Административный регламент

                              _____________________________________________
                              (наименование организации, в которую подается
                                           заявление)
                              _____________________________________________
                               (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии),
                                           статус)
                              _____________________________________________
                                адрес по месту жительства (на основании
                              _____________________________________________
                                            записи в паспорте)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                адрес по месту пребывания
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                адрес фактического проживания)
                              Паспорт: серия _______ N ____________________
                              Кем выдан ___________________________________
                              Дата выдачи ________________________
                              Телефон ____________________________
                                              (заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

    Прошу назначить _______________________________________________________
                              (вид пособия и (или) компенсации)
Пособие и (или) компенсацию прошу перечислять _____________________________
___________________________________________________________________________
      (нужное подчеркнуть) через почту, через банк (нужное записать)
Номер счета ______________________________________________
             (для лиц, получающих пособие через банк)
_____________ _________________________
   (дата)               (подпись)

Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при учете, назначении и выплате государственного единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений. Обо всех обстоятельствах, влияющих на назначение и выплату государственного единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации обязуюсь письменно известить орган социальной защиты населения не позднее чем в месячный срок.