Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 130 Образец

Образец

                                        Руководителю отдела (управления)
                                        социальной защиты населения и труда
                                        в _________________________________
                                        ___________________________________
                                          (наименование органа социальной
                                                  защиты РМЭ)
                                        Ф.И.О.    (отчество указывается при
                                        его наличии) ______________________
                                        ___________________________________
                                        проживающего(ей)  по адресу:_______
                                        ___________________________________
                                        (индекс, район (город), улица, дом,
                                        ___________________________________
                                                 корпус, квартира)
                                        Паспорт: серия _______ N __________
                                        выдан _____________________________
                                        ___________________________________
                                              (кем и когда выдан)
                                        ___________________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги

    Прошу  предоставить  мне  (несовершеннолетний, достигший 14 лет), моему
ребенку, детям)____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. ребенка, детей)
ежемесячную денежную выплату  через кредитное учреждение (банк) / отделение
федеральной почтовой связи
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
             (заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)
Отделение федеральной почтовой связи: _____________________________________
    Выражаю   свое   согласие   (несогласие)   на обработку и использование
персональных   (нужное подчеркнуть)   данных  при  учете  и  предоставлении
ежемесячной денежной выплаты.
    Обо   всех  обстоятельствах,  влияющих  на  предоставление  ежемесячной
денежной выплаты (утрата права на ее получение, выезд за пределы Республики
Марий  Эл  на  постоянное место жительства), обязуюсь письменно известить о
них  орган  социальной  защиты  населения  в  течение  десяти  дней  со дня
наступления соответствующего обстоятельства.
"__" ____________ 20___ г. _________________
                             (подпись)