Приказ от 01.02.2012 г № 24

О внесении изменений в приказ от 15 ноября 2011 г. N 124

Внести в приказ Департамента информатизации и связи Республики Марий Эл от 15 ноября 2011 г. N 124 "О вопросах предоставления гражданам универсальной электронной карты в Республике Марий Эл" ("Марийская правда. Официальный еженедельник", 2012, 20 января) следующие изменения:
1.Пункт 8 Порядка подачи гражданином заявления о выдаче универсальной электронной карты изложить в следующей редакции:

"8. В заявлении о выдаче УЭК указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата, место рождения и пол пользователя универсальной электронной картой, а также иные сведения, перечень которых установлен приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. N 363 "О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты.".
2. Форму заявления о выдаче универсальной электронной карты изложить в новой редакции.
Руководитель
В.Д.СУВОРОВ
"Утверждена
приказом
Департамента
информатизации и связи
Республики Марий Эл
от 15 ноября 2011 г. N 124

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

В уполномоченную организацию Республики Марий Эл по выпуску,
выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт          
1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество                      
______________________________________________________        
______________________________________________________

место для
фотографии
---

2. Дата рождения (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения  о гражданстве  (гражданство Российской Федерации,  гражданство
(подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия __________ N ________________ выдан "____" _____________________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из предложенного перечня банков, заключивших договор  с
федеральной  уполномоченной  организацией  ОАО  "Универсальная  электронная
карта")
___________________________________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка ________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
___________________________________________________________________________
13. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)
___________________________________________________________________________
15. Наименование  страховой  медицинской  организации (из реестра страховых
медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)
___________________________________________________________________________
16. Кодовое слово  (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не
более 10 знаков) __________________________________________________________
17. Сведения  о   наличии    права    гражданина   на   получение   льготы,
предоставляемой  гражданину  в соответствии  с законодательством Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о представителе гражданина
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц - наименование,
ОГРН
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации),
телефон (при наличии)
___________________________________________________________________________
подпись представителя (для физических лиц)
19. Причина  подачи  заявления  о выдаче  универсальной  электронной  карты
(далее  -  заявление):  первичное/изменение    визуальных    (незащищенных)
сведений/взамен   утраченной/в случае  окончания  срока  действия/в  случае
подключения  новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное (указать причину).
Прошу    выдать    мне    универсальную   электронную   карту   гражданина,
предусмотренную   Федеральным   законом   от   27 июля   2010 г.   N 210-ФЗ
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер мобильного телефона
______________________________ и/или на информирование по электронной почте
согласен(на)/не согласен(на).
Прошу  Пенсионный фонд  Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой
счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Я проинформирован(а) и  согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные,
формируемые  в  информационных  системах  операторов обработки персональных
данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании    универсальной
электронной  карты  и расчетного  (банковского)  электронного  приложения в
выбранном   банке,  обрабатываются  с  целью  предоставления   пользователю
универсальной  электронной  карты  государственных,  муниципальных  и  иных
услуг,  их  учета  в  информационной  системе   федеральной  уполномоченной
организацией   ОАО   "Универсальная  электронная  карта"  и  уполномоченной
организации  Республики    Марий  Эл  по  выпуску,  выдаче  и  обслуживанию
универсальных  электронных  карт  ГБУ  Республики Марий Эл "Информсреда", а
также    персонализации    универсальной    электронной    карты    центром
персонализации,   определенным   в   соответствии   с   Правилами   выпуска
универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  25 апреля  2011 г.  N 321 "Об утверждении Правил
выпуска универсальной электронной карты".

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда" и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: ___________________________________________________________________________ (указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт) Дата заполнения _______________(личная подпись) Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи Фамилия, имя, (если имеется) отчество _______________________ Должность _______________________________________________ Дата приема заявления М. П. _______________________ (подпись сотрудника пункта приема-выдачи) Код пункта приема-выдачи _________ Серия заявления__________________ Номер заявления__________________ Штрих-код{/pre}
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".".