Приложение к Приказу от 15.11.2011 г № 124 Форма
Форма заявления о выдаче универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт 1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество ______________________________________________________ ______________________________________________________ |
|
2. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________________________________________________ 3. Пол ____________________________________________________________________ 4. Место рождения _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ___________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ серия __________ N ________________ выдан "____" _____________________ года ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из предложенного перечня банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная карта") ___________________________________________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка ________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ___________________________________________________________________________ 13. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ___________________________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) ___________________________________________________________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) __________________________________________________________ 17. Сведения о наличии права гражданина на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) ___________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о представителе гражданина ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц - наименование, ОГРН ___________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан ___________________________________________________________________________ документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан ___________________________________________________________________________ контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии) ___________________________________________________________________________ подпись представителя (для физических лиц) 19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное (указать причину). Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ организации предоставления государственных и муниципальных услуг". На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ______________________________ и/или на информирование по электронной почте согласен(на)/не согласен(на). Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) ___________________________________________________________________________ Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная карта" и уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда", а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты". С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда" и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: ___________________________________________________________________________ (указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт) Дата заполнения _______________(личная подпись) Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи Фамилия, имя, (если имеется) отчество _______________________ Должность _______________________________________________ Дата приема заявления М. П. _______________________ (подпись сотрудника пункта приема-выдачи) Код пункта приема-выдачи _________ Серия заявления__________________ Номер заявления__________________ Штрих-код
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".