Приложение к Закону от 27.10.2011 г № 55-З Лист

Подписной лист выборы депутатов государственного собрания республики марий эл


                      "____"___________________ года
                          (дата голосования) <1>
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по __________________________________________________ гражданина Российской
   (наименование или номер избирательного округа)
Федерации ________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________, работающего ________________________________
             (дата рождения)                 (место работы, занимаемая
___________________________, проживающего _________________________________
должность или род занятий)
__________________________________________________________________________.
       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
         иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1
2
3
4
...

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
 адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
  паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
    выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
                            и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                              Специальный избирательный счет N ____________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.