"____"___________________ года (дата голосования) <1> Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Государственного Собрания Республики Марий Эл от избирательного объединения ______________________________________________________________, (наименование избирательного объединения) во главе которого находятся: ______________________________________________ (фамилии, имена и отчества __________________________________________________________________________. не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Уполномоченный представитель избирательного объединения ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный избирательный счет N ____________
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.".