Приложение к Решению от 28.09.2011 г № 169 Согласие

Согласие гражданина на обработку своих персональных данных

    Фамилия _______________________________________________________________
    Имя ___________________________________________________________________
    Отчество ______________________________________________________________
    Адрес _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
    серия ____________ номер __________ кем и когда выдан _________________
___________________________________________________________________________
 Ф. И. О. и должность лица, получающего согласие на обработку персональных
данных ____________________________________________________________________
                      (в представляющей организации)
___________________________________________________________________________
    Цель обработки  персональных  данных: оформление наградных документов о
представлении к ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие:
    - сбор                                 - использование
    - систематизация                       - передача
    - накопление                           - блокирование
    - хранение                             - уничтожение
    - уточнение (обновление, изменение)
    Согласие действует в течение 3-х лет <*>
"______"________________ 20___ г. ____________/_______________________/
--------------------------------

<*> Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано гражданином по его письменному заявлению с указанием причин отзыва.