Приложение к Постановлению от 01.09.2011 г № 277 Программа
Анкета получателя поддержки
1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства -
получателе поддержки
____________________________________ ____________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
и среднего предпринимательства)
____________________________________ ____________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
____________________________________ ____________________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки,
поддержки) тыс. рублей)
____________________________________ ____________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности по ОКВЭД)
в котором оказана поддержка)
| N |
Наименование
показателя |
Единица
измерения |
На 1 января
_____ года
(год,
предшествующий
оказанию
поддержки) |
На 1
января
_____ года
(год
оказания
поддержки) |
| 1. |
Выручка от
реализации товаров
(работ, услуг) без
учета НДС |
тыс.
рублей |
|
|
| 2. |
Отгружено товаров
собственного
производства
(выполнено работ и
услуг собственными
силами) |
тыс.
рублей |
|
|
| 3. |
География поставок
(количество
субъектов
Российской
Федерации, в
которые
осуществляются
поставки товаров,
работ, услуг) |
единиц |
|
|
| 4. |
Номенклатура
производимой
продукции (работ,
услуг) |
единиц |
|
|
| 5. |
Среднесписочная
численность
работников (без
внешних
совместителей) |
человек |
|
|
| 6. |
Среднемесячная
начисленная
заработная плата
работников |
тыс.
рублей |
|
|
| 7. |
Объем налогов,
сборов, страховых
взносов, уплаченных
в бюджетную систему
Российской
Федерации (без
учета налога на
добавленную
стоимость и
акцизов) |
тыс.
рублей |
|
|
| 8. |
Инвестиции в
основной капитал,
всего |
тыс.
рублей |
|
|
| 8.1. |
привлеченные
заемные (кредитные)
средства |
тыс.
рублей |
|
|
| 8.2. |
из них привлечено в
рамках программ
государственной
поддержки |
тыс.
рублей |
|
|
2.Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:
| N |
Наименование показателя |
Единица
измерения |
На 1
января
_____ года
(год,
предшествующий
оказанию
поддержки) |
На 1
января
______
года
(год
оказания
поддержки) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства,
занимающимися экспортом |
| 1. |
Объем экспорта, в том числе
отгружено товаров собственного
производства (выполнено работ и
услуг собственными силами) за
пределы Российской Федерации |
тыс.
рублей |
|
|
| 1.1. |
Доля объема экспорта в общем
объеме отгруженной продукции |
процентов |
|
|
| 2. |
Количество стран, в которые
экспортируются товары (работы,
услуги) |
единиц |
|
|
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства,
занимающимися инновациями |
| 1. |
Отгружено инновационных товаров
собственного производства
(выполнено инновационных работ
и услуг собственными силами) |
тыс.
рублей |
|
|
| 1.1. |
Доля экспортной инновационной
продукции в общем объеме
отгруженной инновационной
продукции |
процентов |
|
|
| 2. |
Число вновь полученных патентов
на изобретение, на полезную
модель, на промышленный
образец, использованных в
отгруженных инновационных
товарах собственного
производства, всего |
единиц |
|
|
| 2.1. |
в том числе на изобретение |
единиц |
|
|
| 2.2. |
в том числе на полезные модели |
единиц |
|
|
| 2.3. |
в том числе на промышленные
образцы |
единиц |
|
|
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства,
получившими поддержку по программе энергоэффективности |
|
Оценка экономии энергетических
ресурсов |
тыс.
рублей |
|
|
Руководитель организации _______________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.