Приложение к Приказу от 08.04.2011 г № 115 Блок-схема

                                    _______________________________________
                                     (наименование организации, в которую
                                    _______________________________________
                                           подается заявление)
                                    _______________________________________
                                    (Ф.И.О. (последнее - при его наличии)
                                            полностью, статус)
                                    _______________________________________
                                    адрес по месту жительства заявителя
                                    _______________________________________
                                    (на основании записи в паспорте)
                                    _______________________________________
                                    адрес фактического проживания заявителя
                                    _______________________________________
                                    адрес по месту жительства ребенка
Паспорт: серия _________________ N ________________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата выдачи _____________________ Телефон _____________________ (заявителя)

                                 Заявление
                  о предоставлении государственной услуги
    Прошу назначить _______________________________________________________
                                  (название пособия)
__________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислять ________________________________________________.
                             (через почту, через банк (нужное записать)
Номер счета _______________________________________________________________
                     (для лиц, получающих пособие через банк)
________________ ____________________
    (дата)             (подпись)

Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при учете, назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву. Обо всех обстоятельствах, влияющих на назначение и выплату ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (досрочное прекращение отцом ребенка военной службы по призыву), обязуюсь письменно известить орган социальной защиты населения не позднее чем в месячный срок.