Приложение к Приказу от 26.07.2010 г №№ 226, 120820100451 Образец

Образец

Руководителю отдела (управления)
социальной защиты населения и труда
в __________________________________________
 (наименование органа социальной защиты РМЭ)
Ф.И.О. _____________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
  (индекс, район (город), улица, дом,
            корпус, квартира)
Паспорт: серия ______ N ____________________
выдан ______________________________________
                (кем и когда выдан)
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  мне  (несовершеннолетний, достигший 14 лет), моему
ребенку (детям) ___________________________________________________________
                               (Ф.И.О. ребенка, детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную выплату, через  кредитное учреждение  (банк)/отделение
федеральной почтовой связи.
    Банковские реквизиты:
___________________________________________________________________________
      (заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)
    Отделение федеральной почтовой связи: _________________________________
    Выражаю   свое  согласие (несогласие)  на  обработку  и   использование
                   ----------------------
                    нужное подчеркнуть
персональных  данных  при  учете   и  предоставлении  ежемесячной  денежной
выплаты.
    Обо  всех  обстоятельствах,  влияющих  на  предоставление   ежемесячной
денежной выплаты (утрата права на ее получение, выезд за пределы Республики
Марий  Эл на  постоянное  место жительства), обязуюсь письменно известить о
них  орган социальной  защиты  населения  в  течение  десяти  дней  со  дня
наступления соответствующего обстоятельства.
    "___" ________ 20___ г.              _________________
                                           (подпись)