Приложение к Приказу от 11.05.2010 г №№ 147, 120720100383
N заявления _______________ Руководителю Отдела (Управления)
Дата получения ____________ социальной защиты населения и
труда в ________ районе (городе)
Заявление
Я _________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в денежной форме.
Для подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидии и
расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
Адрес места жительства ____________________________________________________
Домашний телефон: __________________________
Тип жилого помещения, в котором в настоящее время проживает семья: ________
___________________________________________________________________________
(дом, квартира, общежитие, коммунальная квартира)
Правовые основные владения и пользования жилым помещением _________________
___________________________________________________________________________
Общая площадь жилого помещения, занимаемая семьей _________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи (указываются данные о всех членах семьи, проживающих на данной
площади)
| N
п/п |
Фамилия
Имя
Отчество |
Дата
рождения |
Отношение
к заявителю |
Наименование
источника
дохода
(заработная
плата,
пенсия,
пособие,
компенсация
и т.д.) |
Наличие
права на
меры
соцподдержки
по оплате
ЖКУ
(категория
льготополучателя) |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отсутствует/
имеется (нужное подчеркнуть).
Рассрочка погашения долга по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,
основание: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды жилищно-коммунальных услуг, которыми пользуется моя семья:
| N
п/п |
Виды жилищно-коммунальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден, что предоставление неполных или заведомо недостоверных
сведений на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг может являться условием приостановления или прекращения
предоставления субсидии.
Я обязуюсь в течение одного месяца после наступления событий, которые
влекут за собой утрату права на получение субсидии (изменение места
постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства
моего и членов моей семьи, материального положения моего и членов моей
семьи), предоставить отделу (управлению) социальной защиты населения и
труда в ___________________ районе (городе) документы, подтверждающие такие
события.
Я обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представить отделу (управлению) социальной защиты
населения и труда в _____________ районе (городе) документы, подтверждающие
фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг,
понесенные в течение срока получения субсидии.
Номер персонифицированного счета в банке ______________________________
Отделение федеральной почтовой связи __________________________________
Подпись: ____________ /__________________/ Дата ___________
(Ф.И.О.)