Приложение к Постановлению от 12.11.2009 г № 95/554 Типовое положение

                                     В территориальную избирательную
                                     комиссию _____________________________
                                              (наименование района, города)
    Я, ______________________________________________________, даю согласие
                         (фамилия, имя, отчество)
на назначение меня членом ________________________________________________.
                          (наименование Молодежной избирательной комиссии)
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения _______ ________ ________
              (число) (месяц)   (год)
гражданство РФ, вид документа ____________________________________________
                              (паспорт или документ, заменяющий паспорт)
_______________________
   (серия и номер)
место работы, учебы _______________________________________________________
                        (наименование основного места работы или учебы)
образование _______________________________________________________________
                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)
адрес места жительства: ___________________________________________________
                          (индекс, наименование субъекта РФ, район, город,
___________________________________________________________________________
        иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
раб. телефон ______________________, дом. телефон ____________
                                                 __________________________
                                                 (собственноручная подпись)
                                                 __________________________
                                                          (дата)