Приложение к Приказу от 16.09.2009 г №№ 14-Л, 121120090138

                                    Заместителю Председателя Правительства,
                                       министру экономического развития
                                        и торговли Республики Марий Эл
                                                  И.Г.Якупову
                                 Заявление
       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
                    на ________________________________
                        лицензируемый вид деятельности
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
___________________________________________________________________________
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
место его нахождения - для юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
___________________________________________________________________________
      личность, - для индивидуального предпринимателя, государственный
___________________________________________________________________________
    регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные
___________________________________________________________________________
   документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
___________________________________________________________________________
 в единый государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица,
___________________________________________________________________________
  основной государственный регистрационный номер записи о государственной
___________________________________________________________________________
      регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
___________________________________________________________________________
 подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
   в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
        и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
                            в налоговом органе
в лице ____________________________________________________________________
       наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя
                                 заявителя
действующего на основании _________________________________________________
                              устава, доверенности, свидетельства о
                          государственной регистрации лицензиата в качестве
                                  индивидуального предпринимателя
просит    переоформить    документ,    подтверждающий    наличие   лицензии
___________________________________________________________________________
   номер лицензии, дата регистрации, наименование лицензирующего органа,
                 выдавшего лицензию, срок действия лицензии
на _______________________________________________________________________,
                      лицензируемый вид деятельности
в связи: __________________________________________________________________
     реорганизация юридического лица в форме преобразования, изменение
___________________________________________________________________________
      его наименования или места его нахождения либо изменение имени
___________________________________________________________________________
  или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение адресов
___________________________________________________________________________
                   мест осуществления юридическим лицом
___________________________________________________________________________
   или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности,
___________________________________________________________________________
              иные предусмотренные федеральным законом случаи
________________________________________________________________________
              наименование должности, фамилия, имя, отчество
                     представителя лицензиата, подпись
"____"_________ 20__ г.                       М. П.
                                 (для юридических лиц и индивидуальных
                                    предпринимателей, имеющих печать)