Приложение к Административный регламент от 05.12.2007 г № 182 Форма

Форма заявления о назначении ежемесячного пособия на ребенка

    Я, ____________________________________________________________________
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер счета вклада: _______________________________________________________
Почтовое отделение: _______________________________________________________
                                  ПАСПОРТ
───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Серия и N                          │Дата рождения
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
Кем выдан                          │Дата выдачи:
───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения
1
2
3
4

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявляю, что за период с "___" ________ 200__ г. по "___" _______ 200__ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Степень родства
1
2
3
4

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода
1
2
3
4
5	ИТОГО

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

"___" ________ 200_ г.               ______________
                                        (подпись)